心搏骤停是临床最危急的情况，立即进行心肺复苏（ＣＰＲ）是抢救生命最关键的措施。临床护士与病人接触最密切，常是最先到达发生心搏骤停的现场者，因此护士必须掌握ＣＰＲ技能。研究表明，重视护士ＣＰＲ技能培训，尤其是ＣＰＲ技能中的基础生命支持（ＢＬＳ）技能的培训与考核非常必要。国外研究揭示，临床护士接受ＣＰＲ－ＢＬＳ技能培训后能够立即充分实施这项技术，但培训后６个月重新测试则技能保留明显下降，培训后１２个月再次测试则技能保留降至培训前水平。本研究采用３种方法对护士进行ＣＰＲ－ＢＬＳ技能培训，并在培训后不同阶段进行考核，旨在探讨临床护士ＣＰＲ－ＢＬＳ技能培训的最佳方法及最优的复训时间，为进一步优化护士的在职培训提供科学依据。
１　资料与方法
１．１　一般资料　２００９年１月分层随机抽取浦东新区１３所医院护士２４０人（进修生及实习生除外），进行ＣＰＲ－ＢＬＳ技能培训及跟踪考核。其中一级医院１０所、二级医院３所，均为女性，年龄１９岁～５２岁（２７．３３岁±８．５６岁）；护龄１年～２６年（１０．９３年±７．８７年）；中专５９人（２４．５８％），大专１４７人（６１．２５％），本科３４人（１４．１７％）；护士８１人（３３．７５％），护师１１７人（４８．７５％），主管护师４２人（１７．５０％）；受过ＣＰＲ培训者１８４人（７６．６７％），未受过ＣＰＲ培训者５６人（２３．３３％）。
１．２　方法　按随机数字表将护士分为讲授组、图片组、碟片组，每组８０人，分别采用讲授互动练习法、图片自我指导练习法、分步光碟指导练习法对护士进行ＣＰＲ－ＢＬＳ技能培训。３种方法培训的时间均为３．５ｈ。各组培训前ＣＰＲ考核成绩差异无统计学意义。
１．２．１　培训方法　①讲授互动练习法，采用互动教学方式，首先由指导老师边讲解边在复苏模拟人上进行ＣＰＲ技能示范操作，然后发给研究对象成人单人ＣＰＲ－ＢＬＳ操作评价表，研究对象在复苏模拟人上充分练习，练习期间指导老师答疑并在练习现场指导操作，发现问题及时纠正。②图片自我指导练习法，现场发给每个研究对象１本ＣＰＲ－ＢＬＳ图片讲义和成人单人ＣＰＲＢＬＳ操作评价表，③分步光碟指导练习法，现场应用多媒体设备首先播放ＣＰＲ－ＢＬＳ操作光碟，然后发给研究对象成人单人ＣＰＲ－ＢＬＳ操作评价表，研究对象在模拟人上根据碟片分步骤充分练习，然后整合练习，练习期间可按自身需要反复播放光碟，老师现场指导并及时纠正错误。
１．２．２　考核方法　①考核人员：成立ＣＰＲ－ＢＬＳ操作考核质控小组，均为高年资的主管护师，所有研究对象的５次考核，均由相同的考核人员组承担，但不知研究对象的组别。②考核工具：根据复旦大学出版社的《临床护理教程》中的心肺复苏术评价标准，自行设计ＣＰＲ－ＢＬＳ技能考核评分表。经５位临床急救医疗、护理专家评审，通过２　０个样本测试，Ｃｒｏｎｂａｃｈ’ｓα为０．７６。③考核时间：培训前、培训后立即、培训后３个月、培训后６个月及培训后１２个月分别对研究对象进行模拟场景ＣＰＲＢＬＳ操作考核。
１．３　统计学方法　采用ＳＰＳＳ　１３．０软件包进行数据处理，采用重复测量的方差分析，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。


２　结果（见表１、表２）
进一步经重复测量方差分析的两两多重比较，各组间不同时间点护士ＣＰＲ－ＢＬＳ得分比较结果显示，除图片组３个月和１２个月，碟片组培训后立即和６个月、３个月和１２个月，讲授组３个月和１２个月外，其余得分差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。各时间点不同组间得分比较结果显示，除３个月时图片组和讲授组，６个月、１２个月时碟片组和讲授组外，其余得分差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。
３　讨论
３．１　护士ＣＰＲ操作技能培训的重要性
心肺复苏术是抢救生命最基本的关键技术和方法，对心搏呼吸骤停病人及时、有效地实施ＣＰＲ对于提高急救成功率、降低院前死亡率具有重要的意义。约１／３的心搏骤停发生在医院，护士通常是院内病人病情变化的第一目击者，熟练掌握ＣＰＲ技能对于心搏呼吸骤停病人的抢救至关重要。除了ＣＰＲ相关理论知识的学习，必须进行ＣＰＲ操作技能的反复培训，才能在紧急情况下熟练、规范的施行ＣＰＲ。然而有调查发现，社区医护人员仅有３５．６％参加过心肺复苏培训，护士心肺复苏操作合格率仅为４５．６％。
本研究中参加过ＣＰＲ培训者占７６．６７％。研究发现，３０．４％的医务人员在病人心搏呼吸骤停后不能正确施行ＣＰＲ，ＣＰＲ操作方法不熟悉不规范和按压部位不准确是心搏呼吸骤停病人复苏失败的重要原因。因此，对于医疗服务一线的护士进行ＣＰＲ操作技能培训已刻不容缓，这不仅符合卫生部对综合性医院及社区医院护士进行技术支持及培训的要求，也符合护士对急救知识与技能的培训意愿。
３．２　应用最佳方法是ＣＰＲ培训效果的关键
心肺复苏的培训质量、培训方法、心肺复苏指南及生命链的执行情况与心搏骤停病人的预后息息相关。在我国，多数临床护士仅在院校学习过ＣＰＲ技术，毕业后培训机会少，培训方法单一，多为集中理论讲解，由于时间及复苏模拟人有限，很少有充分的操作练习，培训效果不理想。本研究结果显示，３种方法均能有效提高护士的ＣＰＲ－ＢＬＳ操作技能。不同的培训方法在培训后立即ＣＰＲＢＬＳ差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），采用讲授互动练习法进行ＣＰＲ培训效果最佳。有研究认为光碟指导法能形成感官上的反复刺激，所获信息量大，能获得较好的ＣＰＲ培训效果，而在洪都拉斯的一项研究表明，由于光碟法的复杂性及缺乏互动并不适合发展ＣＰＲ教学。图片自我指导练习法对护士的自学能力要求较高，这可能是该方法未能获得最佳培训效果的原因。讲授互动练习法中，指导老师讲解并在心肺复苏模拟人上逐步示范，心肺复苏模拟人带有反馈的计算机，提示通气／按压正确与否，面板显示出正确和错误的通气／按压频率，便于护士及时纠正错误。同时护士在复苏模拟人上练习时可与指导老师互动，通过指导老师的正确手法及生动讲解引导护士的练习，激发护士的学习兴趣，增强护士的ＣＰＲ－ＢＬＳ实际操作技能。指导老师的引导与建议亦能增强护士的操作自信心，这种自信不仅能激发护士的培训热情，更能促进护士遇到心搏骤停病人时有效使用ＣＰＲ的行为。临床实践中，护士面临的不仅是心肺复苏操作，还受到环境因素、人为因素、时间条件因素等影响，本研究模拟院外场景考核，创设各种情景以培训护士在应急环境下的问题观察、有意义的信息收集、综合分析判断、救援、实施干预的能力，以促进其有效的ＣＰＲ行为。ＣＰＲ相关研究提示，应注重最佳培训方法及培训资料的选择，从而有效保证培训效果及技能保留。实际操作中，可因材施教，将不同的培训方法结合使用，理论是实践的基础，认知能力的发展和技能的获得与促进必须在获得知识和理解的基础上进行。
３．３　定期复训是培训效果的保障
德国著名心理学家艾宾浩斯的遗忘曲线表明，遗忘是有规律的，遵循先快后慢的原则，遗忘速度最快的时间是在记忆的最初阶段。研究表明，ＣＰＲ技能培训后其技能保留情况不容乐观，为２个月～６个月，其后技能遗忘明显。本研究显示，３种培训方法在培训３个月后均有明显的技能遗忘，重复测量方差分析结果显示，护士ＣＰＲＰＬＳ得分４个时间点的变化有统计学意义，分组因素和时间因素存在交互作用，其技能随时间的变化而逐步退化，培训后６个月成绩较３个月略高，分析可能与提前告知考核时间有关。
研究显示，影响护士ＣＰＲ技能保留的消极因素有不充分的操作练习、不连续的培训、缺乏监管等，促进护士技能保留的积极因素有持续的操作练习、指导老师的正确示范、多媒体技术的应用等。本研究表明，定期复训是ＣＰＲ培训效果的保障，对临床护士应３个月进行ＣＰＲ技能的复训。应建立相应的医学继续教育和重复技能培训、再培训时间规定及定期考核机制，将ＣＰＲ培训列入医院规范化培训中，明确技能复训时间，实行系统化、规范化培训。２０１０年美国心脏协会发布了《２０１０年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》，重申高质量ＣＰＲ 的重要性，除更新了心肺复苏ＢＬＳ及高级生命支持（ＡＣＬＳ）的技术外，更强调定期再培训的重要性。护士处于急救医疗服务的最前沿，一定要掌握、更新与急救有关的知识及技术，为心搏骤停病人实施有效地抢救。