按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发﹝2017﹞ 55号） 文件要求，将重点推进按疾病诊断相关分组（DRGs） 付费试点工作，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。为了配合此项工作的推进，中医医院如何在保证中医医疗质量的前体下，突出中医治疗价格低廉的优势，增强中医治疗的竞争力，显得尤为迫切。
1 国外DRGs 预付费机制与临床路径的发展
临床路径是工业化管理中的“关键路径”概念应用于临床诊疗的产物，是1985年新英格兰医学中心为了应对美国已经实行的DRGs付费机制，降低住院天数和节约医疗支出，控制和避免不合理、不规范的临床治疗行为而发明的一种有效的临床管理方法。临床路径是以循证医学证据和临床诊疗指南为指导，针对某一疾病或病种制定的一套标准化模式和程序，是一个有关治疗、护理、康复、检验检测等临床治疗的综合模式。临床路径的作用是多方面的，首先能够有效地降低平均住院日和医疗支出，其次能够有效地降低医疗差错的出现，能够通过细化每项医护工作流程促进该病种指南的落实，加强医护协调服务能力，对于患者来讲，可以使患者了解治疗方案，增加依从性。经过30余年的发展，临床路径已经在多个国家推广执行，均收效良好，且被证实临床路径是应对DRGs付费模式，控制相关指标的最优解决方案。
2 国内DRGs 付费工作进展
自1989年，北京医院管理研究所黄惠英所长联合专家在北京地区选取了10所医院做DRGs付费可行性研究，根据所收录的病例数据，排除了“中医科病例”，得出结论：北京地区医疗服务费用在1993年时并不合理，政府对医院投入过少，医院没有足够收入将不能够维持正常运转，而且医院没有从医疗技术服务中得到合理的补偿，所以如果在当时实施DRGs付费制度，条件尚不成熟。随着国外对DRGs工作的深入研究和开展，我国相关研究人员在继续探索在我国实施DRGs付费的工作方法。2003年，北京市成立了“北京诊断相关组与预付费研究项目组”开展相关研究，至2011年，北京市人社局、北京市卫生局、北京市财政局、北京市发改委联合发文，将宣武医院、友谊医院等6家医院设为DRGs付费工作试点单位，正式试行此项工作。
北京地区的BJ-DRGs分组基本原则是：（1） 疾病类别不同；（2） 同类疾病但治疗方式不同；（3） 同类疾病，治疗方式相同，但个体差异显著3个层次。在实际操作中，疾病类别的异同体现在临床诊断，借由ICD-10编码化；治疗方式的异同体现在临床操作的异同，借由ICD-9编码化；个体显著差异主要体现在病人的年龄、性别、出生体重等方面。以上数据均应在病案首页体现，并实时上传，成为BJ-DRGs的基础数据来源。
BJ-DRGs的分组逻辑和方法与其分组原则相符，首先以解剖和生理系统为基础确定疾病大类（MDC），再考虑主诊断和主要操作确定ADRGs （adjacent diagnosis relatedgroups），以上2个步骤的确定原则是“临床过程相似，资源消耗相近”；最后考虑ADRGs是否有显著的个体差异，统计分析寻找分类节点（CV），辅以临床专家评价，最终形成DRGs。其中CV的确定与医疗费用（或住院时间） 的标准差和均数相关，如果CV>0.8，则需要根据个体差异继续划分，ADRGs 则会形成2 个或多个DRGs，如果CV<0.8 即认为此ADRGs为1个DRGs。由此分类方法，最终BJ-DRGs包含了25个MDC，300个ADRGs，650个DRGs，而北京市在试点过程中，只试用了108种DRGs，其余疾病诊断组相关仍使用后付费模式。
值得注意的是，BJ-DRGs在制定过程中对于临床治疗有异议的疾病，采取了“择优使用”“静观其变”的做法。如符合“中耳炎合并上呼吸道感染”的病人的临床常用处置方法有3种以上，但是消耗的医疗资源不同，结果没有显著差异，在此次试点中，并没有将此诊断形成多个DRGs，而是希望借由按照消耗医疗资源最低的同时能够保证临床疗效的治疗方法执行同一种DRG的预付费标准。在此背景下，推进和落实临床路径工作，以达到降费、控费的要求迫在眉睫。
3 中医临床路径发展现状
2004年，广东省中医院的相关专家即开展了有关构建中医临床路径的讨论，认为通过辨证与辨病结合，明确治则治法，发挥中医特色疗法和护理方法等途径，可以将中医临床路径工作广泛开展。截止到2016年广东省中医院共有18个专科、128个病种开展了临床路径管理，形成可推广的临床路径11个，2016年度入径率为60.39%，完成率为48.53%，变异率均值为80.12%，较2015年入径率和完成率均有小幅提高，但路径完成率偏低，变异率很高且较前有增长，中药费用药占比不高，均次费用有上涨，临床路径信息化工作待推进完善。
2017年年底，北京市中医管理局委托北京市临床路径与诊疗规范质控中心对全市55家二级和三级中医中西医结合医疗机构进行了专科病种临床路径管理执行情况调查，包括符合入临床路径的接诊病例、实际入路径数、路径变异数、退出路径数、完成病例数、临床路径管理的病种数、电子病历管理、入径率、完成率、全院出院患者中按照临床路径管理的比例、实施临床路径管理的科室占全院临床科室的比例等数据进行调查分析。共有20家二级和29家三级医疗机构反馈了调查表， 调查成功率为二级医院80.0%， 三级医院96.7%。统计结果为：二级医疗机构平均开展临床路径的病种数为6.8个，实际入径440人，变异30人，完成路径412人，符合入径标准的病人入路径比例为51.1%，完成路径比例为59.5%，使用电子病历7家，比例为36.8%；三级医疗机构平均开展临床路径的病种数为29.8个，实际入径2 140人，变异228人，完成路径1 908人，符合入径标准的病人入路径比例为69.39%，完成路径比例为80.6%，使用电子病历14家，比例为48.28%。其中，二级医疗机构均没有达到临床路径入径率70.0% 以上的标准，其中入径率最高为61.9%，在反馈的医疗机构中，尚有1家三级医院和7家二级医院未开展临床路径。三级医疗机构达到住院病人入径率50.0%标准的只有2家且尚达不到54%，其余均未达标。在对各医疗机构进行实地飞行检查过程中，个别医院还存在临床路径管理文件缺失，未按时开展科内临床路径分析总结会，未将最新版诊疗方案和临床路径到管理部门备案，临床路径完成工作未纳入考核指标，未进行全员临床了路径工作培训，临床路径表单填写不完整，表单归档不充分、不及时，没有记录变异原因和分析，诊疗方案和临床路径编写片面化等情况。
4 中国临床路径存在问题与对策
4.1 纯中医临床路径使用和推广困难
目前在中医院，纯中药治疗的病人很少，尤其对于住院病人，不使用西医治疗方法是不现实的。根据《中医病历书写规范》要求，中医病历中必须包含符合ICD-10标准的西医诊断名称，而且在将要落实的DRGs付费系统中，疾病诊断的标准是ICD-10，所以，在中医临床路径编纂时可以以西医诊断为基础，以中医诊疗和护理方法为主干，同时充分考虑相关疾病的西医诊疗指南内容，形成中西医结合的临床路径。这不是放弃中医特色的做法，而是为了更好地适应DRGs付费工作。为了突出中医特色，笔者认为仅是在西医路径中加入中医内容，用中医治疗的费用占比、中医疗法的使用率等比率来衡量临床路径的中医特色是片面的，因为中医诊疗的特色不是单纯“使用中药”这么简单，而是要切实通过临床路径的执行形成标准化流程，结合循证医学方法，突出中医药诊疗“简、便、验、廉”的特点，证明中西医结合治疗的疗效、费用和住院时间等考核指标优于纯西医治疗，这样在应对医保DRGs付费系统时也可以拥有话语权。
4.2 中医辨证分型缺乏客观性
中医的辨证分型是接诊医生通过综合运用自己的中医诊断相关理论而得出的主观性很高的结果。根据有关专家[6-7]的总结研究，中医临床中的思维过程分别被概括为“症状、体征→证候要素、证候要素靶位→证候”和“证候→证素→证名”。将2位专家的理论进行对比、总结后，中医临床思维的过程可以概述为“症状→证候要素及靶位（证素） →证候”，所以使用“症状”这个内涵最小的独立客观的临床依据来代替已经过“降维升阶”“分析判断”的带有个人经验色彩的证候诊断，笔者认为更加可行。临床中，症状的记录不可能详尽，抓住典型症状，使其成为关键的有指导意义的节点。当然，这些都是根据每位医家的经验总结而来，每位医家关注的关键症状又不尽相同，所以，中医的临床路径不应像西医诊疗指南一样追求“天下大同”，而应该求同存异，各取所长，先总结科内的学术带头人对此病的诊疗思路，以此为基础，综合科内其他专家意见，及时对临床路径实施情况进行总结，遇到确有争议的问题时可以用循证医学的思路，进行一轮或多轮RCT对照后再辅以系统评价或Meta分析，根据结果以作出必要的调整，以求最终形成科室内意见统一的该病种的临床路径。
4.3 没有统一的效果评价标准
临床路径疗效评价，可以综合使用结局评价方法，以报告者的不同可以分为4大类：医生报告、生理报告、照顾者报告和患者报告。其中，有观点认为，医生报告结局的思路与中医诊疗过程相符合。所以按照前文所描述的临床路径制定的思路，出现哪些症状能够证明药物或治疗有效，是可以根据制定临床路径的专家的经验描述确定出来的。医生报告因属于医生根据病情变化中的某一时刻的临床症状的判断、归纳和总结，所以更适用于临床路径执行中的过程管理。生理报告包括了各项实验室检查和检验，可以根据具体的临床路径病种，选择有代表性的项目，如血压、血糖、糖化血红蛋白等，对患者的病情进行客观的评估。照顾者报告可以根据实际需要，尤其是患者表达或描述困难的情况下，对陪护人进行调查访谈。患者报告作为患者直接测量自身健康状态、自我感受的量表，可以涵盖有效性、安全性和满意度这3部分内容，多位专家针对不同种类疾病设计的患者报告量表在临床疗效评价工作中均证实有效，且按照特定病种设计的专用量表能够起到更好的评价效果。
在临床路径推进过程中，住院时间、住院费用、变异退出率和并发症发生率等指标也是需要进行监测和控制的，用以完善和优化临床路径诊疗方案。在临床路径终末质量控制环节，病人的满意度、疾病治疗的有效性、短期内重复入院率、医疗安全等项目需引起更多的重视，增强临床路径实施过程中的可操作性和实际意义。
4.4 中医医师普遍对临床路径实际应用方法不理解
国家中医药管理局为了推广中医临床路径工作，曾经在2011—2017年间先后发布了近400个病种的临床路径和诊疗方案，并要求全国性推广，但是各地区在落实过程中忽略了按照本科室情况，让全科医师参与路径的总结优化这个过程，生搬硬套，以至于给临床医生的感觉是临床路径内容过于固化，与中医“辨证论治”的理念相违背。有学者认为，临床路径是一个科室基于现有的该病种诊疗指南（ClinicalPractice guidelines，CPG） 结合本科实际，针对某一疾病的常规医药护技的干预方法系统化、表格化的一个过程，临床路径是需要定期根据总结科内路径执行情况进行动态调整的；经过多次调整后的相对成熟的临床路径可以被确认为临床诊疗方案，进行更大范围的使用和改进；成熟的临床诊疗方案可以被学术组织确认为新的临床诊疗指南。所以，临床路径并不是一成不变的，反而以临床路径为工具，可以更好地使用纳入和排除标准，以及对共识部分进行更好的质量控制，便于比较临床上不同观点的安全性、有效性和经济性。在实际工作中，各地区和各医疗机构对医师的培训不足也是其中很重要的一项因素。据调查，参加过临床路径培训的医师的临床路径执行率会显著高于没有参加过系统培训的医师。所以，发挥地区和医疗机构临床路径质控管理部门的培训作用，将会使医师对临床路径的概念、作用和使用方法有更深刻的理解，对临床路径的实施有推动作用。
4.5 推进中医临床路径电子化工作
在临床实践中，将临床路径嵌入电子化病例系统中后，与手工填写纸质临床路径表单相比，不仅使临床医生的工作效率提高，而且能够降低乙级病历的产生，可以提高执行病例书写和临床路径执行的规范性，当出现负面变异时，能够第一时间抓取、讨论和改进，使临床路径的优化工作更具有时效性。同时，因为电子化系统的应用，医师能够第一时间掌握患者的住院费用情况，尽可能地加强控费工作，为DRGs预付费机制打下坚实的基础。在另一项临床观察中显示，基于电子病历质控系统开展的临床路径管理工作可以将住院时间和住院费用均显著缩短，并且将临床路径管理中入径、变异、退出、完成等节点的时间和原因记录地更加明确，及时反馈到科室管理人员和机构内质控部门，在达到工作效果的同时降低了工作量。观察还发现，使用电子病历系统进行临床路径管理的患者的接受度更好，其疗效和满意度也能够收到更高的效果。在临床路径管理工作中，可以引入休哈特控制图以对临床科室的临床路径执行情况进行监控、预警、反馈和分析，监督推进医疗机构内临床路径推进工作。如果此医疗机构使用的为纸质临床路径表单，则需要管理人员根据上个月汇总的纸质表单来准确地采集数据、录入并做统计学分析。但是，借助电子化路径管理系统，则可以直接反映实时的临床路径执行情况，更早地对科室预警和反馈，对可能出现的干扰因素与科室共同进行分析，做到精细化监控，目标化管理。
5 展望
根据国外既有经验，随着老龄化社会的到来，我国医保基金的缺口有可能将显现，实行DRGs付费制度是必然趋势，中医因为理论体系的不同，从DRGs系统引入国内时就被排除在外。如果现在不未雨绸缪，通过科学的手段证明中医的经济性、安全性和有效性，则必定不能融入DRGs系统，届时中医是否会被纳入医保都只能被动地依靠相关政策支持。
在此背景下，中医临床路径工作显得尤为重要，积极对医师开展相关培训，在临床实践中回归症状本身、量化确定证型、解决疗效评价等难题进行探讨、分析和总结后，本着求同存异的原则和循证医学的理念，以安全性为首位，有效性为目标，经济性为其他条件，同时针对不同方案，获得最终遴选标准，可尝试“由上而下”地推行和改进相关临床路径。将路径的评价部分融入评价量表，进行多维度结果评价，在拥有足够的样本量后，中医、西医针对同一病种的临床路径一定会显示出各自的优势所在。中医作为包容性的医学，定能取长补短，改进临床路径，为解决群众“看病难、看病贵”问题给出有明确循证学依据的中医特色答卷。